DEPENDENȚA DE ETANOL (ETILISMUL)

Dr. Maria Roman, medic primar psihiatru, șef de secție femei cronic, Spitalul Municipal Sighetu Marmației Competențe: psihoterapie integrativă și sistemică, hipnoză Ericksoniană, sexologie

Coautor (documentare și tehnoredactare parțiale): Dr. Andrei-Lucian Drăgoi, medic specialist pediatru DOI: 10.13140/RG.2.2.22279.65445

ETILISMUL - STATISTICA PE PLAN MONDIAL

~4% pop. glob (~237 mil. bărbati si 46 mil. Femei) sufera de tulburare consum etanolic
Locul 4 in clasament probleme de sanatate la nivel mondial (1. boli cardiovasculare; 2. boli mintale non-etilism si 3. cancere)
(2018) Cauză pt ~3 mil. decese pe an la nivel mondial (~5.3% din decesele la nivel planetar:
6,2% din decesele masc. vs 1,1% fem. =>medie ~4%
>SIDA; >TBC; >violență
Cauza pt ~: 32% din cazurile de (dcd) ciroză; 30% dcd divorț; 29% dcd cancer esofagian; 25% dcd cancer hepatic; 24% dcd crimă; ~20% dcd accidente rutiere; 19% dcd cancere orale si orofaringiene; 15% dcd înec; 11% dcd suicid; 10% dcd AVC; 7% dcd cancer mamar;

ETILISMUL - STATISTICA ÎN ROMÂNIA

Consum mediu: 14,4L/adult (≥15 ani)/an (locul 5 la nivel mondial) (vs Rep. Moldova loc 2 mondial cu 16,8L/adult/an)
~0,5 mil. de pers. cu exces ocazional de consum etanolic
~0.3 mil. de pers. cu etilism
~7 persoane (in medie) sunt afectate indirect de fiecare caz de etilism => ~3,5 mil. pers. afectate indirect
Cauză principală în ~40% din totalul accidentelor rutiere
10-15% din populaţia generală este la risc pt etilism pe parcursul vieții
Etanolul este factor etiologic in bolile răspunzătoare de:
~20% consulturi MF
~40% consulturi medicina interna si chirurgie

ETILISMUL - FACTORI DE RISC

Factori genetici:

– Sexul masculin (raport prevalente etilism M:F=2,5:1)

– Rudă de gradul I cu etilism, în special tată alcoolic (↑risc x4)

– Relațiile tensionate sau deficitare cu părinții

Factori comportamentali:

– apartenenta la grupul in care se consuma etanol (anturaj, prieteni, rude, etc)

– vârsta relativ mică de începere consum etanol

Alți factori:

– Venit economic ↓, nivel educațional ↓

ETILISMUL – CHESTIONARE DE SCREENING

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) al OMS (10 întrebări, fiecare cu scor posibil între 0 și 3; acuratețea cea mai mare dintre toate chestionarele de screening)

– Se aplică de către pacient ca auto-chestionar

– AUDIT-C: variantă scurtă AUDIT (doar 3 întrebări)

CAGE (bazat pe 4 întrebări-cheie acronimate “CAGE”) (sensibilitate de 75% sau <75% când e aplicat la populațiile cu prevalență scăzută etilism) (metodă încă larg folosită pentru screening etilism; recomandat a se aplica de către medic, face- to-face cu pacientul; răspunsul afirmativ la oricare 2 întrebări semnifică o probabilitate de cca. 7 ori mai mare [vs. pop. gen] ca pacientul sa sufere de etilism)

SADQ (The Severity of Alcohol Dependence Questionnaire) (compus din 20 de itemi, pentru depistarea prezenței și severității etilismului)

ETILISMUL - DSM-IV versus DSM-5

DSM-IV definește 2 tulb. dif. (cu seturi distincte de criterii):

– Excesul (ocazional/non-dependență) de etanol (4 criterii diagn.)

– Dependența de etanol (etilismul) (7 criterii diagn.)

DSM-5 fuzionează cele 2 tulb. în “tulb. consumului de etanol” (“alcohol use disorder (AUD)”) cu 3 forme de severitate:

– (1) ușoară; (2) moderată și (3) severă;

– Este eliminat: criteriul de probleme ale subiectului cu sistemul de justiție din cauza consumului de etanol

– Este adăugat: criteriul dorinței incontrolabile de a căuta și consuma etanol

Excesul de etanol – criterii diagnostice DSM-IV

(*cel putin unul din cele 4 criterii de mai jos, apărut în ultimele 12 luni); CE=“consum de etanol”

CE recurent ducand la incapacitatea de a indeplini obligatii majore de rol la lucru, scoala sau acasa;
CE recurent in situatii care sunt periculoase fizic;
Probleme legale frecvente legate de CE (de ex. arestari, accidente de circulatie, batai);
Continuarea CE in ciuda existentei problemelor persistente sau recurente sociale sau interpersonale, cauzate sau exacerbate de efectele alcoolului;

Etilismul - criterii diagnostice DSM-IV

(*cel putin 3 din cele 7 criterii de mai jos, apărut în ultimele 12 luni); CE=“consum de etanol”

Nevoia marcata de crestere a cantitatilor de etanol pentru a avea efectul dorit sau a ajunge intoxicat sau diminuarea marcata de efectului pentru aceeasi cantitate de etanol
Sindrom caracteristic de sevraj etanolic sau CE (sau de substante inrudite) pentru a reveni sau a evita simptomele de sevraj
Dorinta persisitenta sau una sau mai multe eforturi esuate de a reduce sau controla CE

CE in cantitati mai mari si mai mult timp decat a crezut subiectul
Abandonarea sau reducerea activitatilor recreationale, ocupationale si sociale importante din cauza CE
Mult timp consumat in activitati necesare pentru a obtine alcool, pentru CE sau pentru revenirea din CE

Continuarea CE in ciuda cunoasterii ca are o problema persistenta sau recurenta fizica sau psihologica care este probabil cauzata sau exacerbata de CE

CONSUMUL DE ETANOL (CE) – DEFINIȚII

CE moderat:
Bărbaţi cu V<65 ani: ≤ 2-3U/zi
Femei cu V<65 ani: ≤ 1-1,5U/zi
Persoane cu V>=65 ani: ≤ 1 U /zi

CE de risc:
Bărbaţi: > 14 U/săpt. SAU > 4 U per ocazie
Femei: > 7 U /săpt. SAU > 3 U per ocazie

1U (1 unitate) =12g etanol pur ~ 350 ml bere

~ 1 pahar de vin (150 ml) ~ 40 ml de “tărie” CE si etilismul - fiziopatologie

Afectarea multiplelor sisteme de neurotransmițători (NT) sinaptici (endorfine, GABA, glutamat (NT excitator), serotonină și dopamină)

– ↑ nivel endorfine → efectele euforice

– ↑ nivel GABA → efect anxiolitic și sedativ

– Inhib. producție receptorilor pt glutamat → sinteză (secundară/reactivă) de exces receptori pt glutamat → excitație marcată (de rebound) la întreruperea CE (explică agitația din sevrajul etanolic)

Distrucție neuronală (pierdere>1000 neuroni per fiecare episod de consum etanolic de risc) → atrofie corticală și cerebelară progresivă
Mecanism natural de apărare: alcool-dehidrogenaza (conc. felativ fixă în ficat; capacitate de a biotransforma cca 90-95% din etanolul ingerat până la o capacitate max. de 8g etanol/h)

ETILISMUL MASCULIN – 2 SUBTIPURI

Cele 2 subtipuri sunt sugerate de 2 studii recente în populația suedeză (ipoteză controversată încă)
ETILISMUL MASCULIN DE TIP 1

– Debut între V=20-25 de ani

– Etanolul e folosit ca anxiolitic

– Predispoziție ereditară (de la părinte alcoolic) cu necesitate trigger de mediu

ETILISMUL MASCULIN DE TIP 2

– asociere cu comportament criminal (sociopatie)

– Debut în adolescență

– Etanolul e folosit ca euforizant

– Fii bărbaților cu etilism de tip 2 au risc x 7 de a dezvolta etilism de tip 2 la rândul lor CE - efecte adverse pe termen scurt

scăderea capacității intelectuale (prin deficit de memorie, atenție și concentrare secundare

distrucției neuronale progresive)

dificultăți de vorbire și reflexe întârziate
deficit de coordonare motorie fină și grosieră, inclusiv: probleme de ortostatism și mers (risc crescut de accidente!), tremor;
pierderea parțială a stării de conștiență
tulburari de vedere
greață, vărsături
Reflux gastric (±aspirație pulmonară conținut gastric)

ETILISMUL – TABLOU CLINIC

SEMNE CLINICE POSIBILE:

Ginecomastie
“Steluțe” vasculare
Contracturi Dupuytren (a se exclude cele congenitale)
Atrofie testiculară
Hepatomegalie (clinic și/sau ecografic) SAU volum hepatic diminuat (ecografic)

Splenomegalie (clinic și/sau ecografic)
Combinația ataxie+oftalmoplegie+confuzie (sugestivă pt encefalopatia Wernicke [EW])

Amnezie anterogradă sau retrogradă (deseori asoc. cu confabulație) (indică sdr. Korsakoff atunci când e precedată de EW)
Combinația flapping tremor+confuzie poate indica encefalopatie hepatică

SEVRAJUL ETANOLIC – TABLOU CLINIC

Greață+/-vărsături
Diaforeză
Agitație și anxietate
Cefalee
Tremor
Posibile convulsii
Halucinații vizuale și auditive
Tahicardie+HTA+subfebră/febră+delir (=delirium tremens)

ETILISMUL – ANALIZE MEDICALE UZUALE

STANDARD (sensibilitate [Sensib.] scăzută în depistare etilism):

Alcoolemie +/- nivel seric etil-glucuronid (EtG) (metabolit etanol)
Hemogramă (v. volum mediu eritrocitar)
TGO, TGP, gama-GT (Sensib.~50%)
Glicemie
Amilază serică
Creatinină serică și acid uric
Sumar de urină
Teste toxicologice tintite sau extensive la nevoie

ÎN STUDIU (Sensib. potentiala semnificativ mai mare):

Nivel seric acid sialic (monozaharid) total
Nivel seric transferină carbohidrat-deficientă (transferină ce conține doar 0, 1 sau 2 lanțuri de acid sialic, în loc de 4 lanțuri în mod normal)
Nivele serice: 5-hidroxitriptofol (5-HTOL), acetaldehidă, etil-esteri acizi grași, etil-sulfat (EtS), fosfatidil etanol, etc Intoxicaţia acută voluntară cu etanol

STADIUL EUFORIC (alcoolemie O,3-0,5g%) - excitaţie psihomotorie (prin blocare neuroni de inhib. activă neocortex) (dezinhibiție, irascibilitate, logoree, labilitate emoțională, intoleranță la frustrare), scăderea discernământului critic
STADIUL EBRIOS (alcoolemie 1,5-2,5g%) - ↓ activit. neuropsihică (inclusiv capacitate perceptivă), incoerență de ideație și limbaj, tendinţa megalomanică, somnolență, ↓ discernământ, confuzie (cu risc de accidente); deficit intelectual postcritic;
STADIUL PARALITIC (alcoolemie 2,5-4g%) - abolirea reflexelor condiţionate (inclusiv ortostatism), limbaj neinteligibil, perturbare globală motricitate, somn profund (de câteva ore); deficit intelectual postcritic;
STADIUL COMATOS (alcoolemia 3,5-5g %) - abolirea reflexelor spinale, pupile imobile+midriază, anestezie, ↓ TA, ↓ puls, ↓ FR (posibilă respirație stertoroasă), ↓ temperatură corporală, cianoză extremităţi şi mucoase: exitus prin apnee in alcoolemie ≥ 5g% (prin inhib. centrii respiratori bulb)

Etanolul - efecte adverse și complicații pe termen lung

dependență (etilism/alcoolism), dezinhibiție, agresivitate fizică și de limbaj (violență domestică și socială)+sdr. sevraj în caz de întrerupere bruscă CE
deficite permanente ale memoriei de termen mediu și lung
boli neurologice: nevrită optică, polineuropatie etanolică, encefalopatia delirantă Wernicke, psihoza Korsakoff, demența, polinevrite (si prin deficit de vitamina B1)

boli psihice: sdr. anxios, sdr. paranoid, psihoză alcoolică, depresie, demență
boli cardiovasculare (HTA, IMA, cardiomiopatii±insuficiență cardiacă±EPA)
boli gastrointestinale: hepatită alcoolică (subacută), steatoză hepatică, ciroză hepatică, cancer hepatic, pancreatită, gastrită alcoolică (prin precipitare mucus gastric), ulcer gastro-duodenal (±HDS), esofagită de reflux(±pneumonie de aspirație);

malabsorbție intestinală→scădere ponderală și hipovitaminoze
scurtarea speranței de viață și a calității vieții
exitus prin accidente de muncă, rutiere etc.; crimă/omucidere
creștere risc de cancer în sferă orală (lingual), faringe, laringe, esofag, stomac
în cazul gravidelor consumatoare de etanol: deficit de creștere intrauterină făt, sindrom alcoolic fetal (malformații congenitale, retard mintal [locul 1 ca frecvență in lista de cauze cunoscute de retard mental la nivel mondial])

ETILISMUL – ASOCIERI FRECVENTE

Etilism+boala bipolară (BB) (60% din pers. cu BB suferă de etilism și/sau de alte dependențe de droguri)
Etilismul+sdr. stress posttraumatic (agravare reciprocă)
ALTE ASOCIERI ETILISM CU:

– Tulb. de panică, sdr. anxios generalizat, fobia socială, distimia, depresia majoră, mania bipolară, insomnia idiopatică (pers. care suferă de aceste tulb. psihice au tendința de a se “auto-trata” de anxietate și/sau depresie folosind etanolul)

ETILISMUL – DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Tulb. anxioase
Boala bipolară
Sdr. Depresive (în special depresia majoră și distimia)
Insomnia
Tulb. de panică
Fobia socială

ETILISMUL – MANAGEMENT – MĂSURI INIȚIALE

Consult psihiatric de urgență și spitalizare pt. pac. cu etilism care au risc iminent de a periclita major siguranța fizică a lor sau a altor persoane

Avertismente medicale cât mai timpurii și insistente (dar empatice și non-acuzative!) anti-consum de alcool oferite pacienților în faze incipiente de consum etanolic (se va evita termenul de “alcoolism” în discuții)

Intervenții scurte de convingere a pac. ca au o problema cu etanolul cu multe potențiale/deja instalate consecințe nefaste asupra celor apropiați
Recomandare organizații de tip ONG care se ocupă de consilierea pacienților cu etilism

Dietă alimentară bogată în folați (fructe, legume, multivitamine cu acid folic) și nutriție enterală suplimentară pt. pac. cu boală hepatică avansată secundară etilism

ETILISMUL - MANAGEMENT – TERAPIA

PSIHOFARMACOLOGICĂ

Linia 1 (în caz de eșec terapii non-farmacologice; în caz de formă moderată sau severă de etilism; la opțiune directă pac.). Naltrexona (antagonist opioid) (ca adjuvant care reduce efectele subiectiv- “pozitive” ale CE) ȘI acamprosat (stim. circuite GABAergice, inhib. efect excitator glutamat; eficiență mai mică decât naltrexona) (ideal asoc. cu psihoterapie cognitiv-comportamentală)

Linia 2 (în caz de eșec linia 1). Alte medicamente care inhibă circuitele de recompensă: ondansetron, topiramat, gabapentin, baclofen
Alte soluții. Disulfiram (inhibitor de acetaldehid-dehidrogenază→↑nivel seric de acetaldehidă toxică→greață,vărsături, disforie, flash) (CI: boli cardiace, renale, hepatice, GI, neuropsihice, epilepsii, gravide; ebrietate, lipsă consimțământ)
Antidepresive (ex. sărurile de litiu) pt pac. cu sdr. anxios și depresie secundare etilism

ETILISMUL – MANAGEMENT - PSIHOTERAPIILE

Psihoterapie cognitiv-comportamentală individuală (ideal combinată cu naltrexonă)
Psihoterapia de stimulare a motivației de a renunța la alcool
Terapie de facilitare în 12 pași
Psihoterapia de grup (pe grupuri de 7-12 membri; pt reinserție socială și familială a alcoolicilor) (inclusiv prin ONG)
Terapia de familie (cu stabilirea unui model de comunicare și a unui set de scopuri comune în familia alcoolicului)

ONG anti-etilism (ex. “Alcoolicii anonimi” din SUA)

ETILISMUL – SEVRAJUL ETANOLIC – MEDICAȚIE

Linia 1=Benzodiazepinele cu durată scurtă de acțiune

– Lorazepam sau oxazepam pt. pac. cu boli hepatice (necesita monitorizari mai frecvente)

Rezerva: benzodiazepine cu durata mai lungă de acțiune (Ex. clordiazepoxidul)
Medicație adjuvantă: beta-blocante, clonidina, fenotiazinele si anticonvulsivantele

ETILISMUL - PROGNOSTIC

<20% din pac. rămân abstinenți pe durată de 1 an post-dezintoxicare
pac. cu abstinență etanol 2 ani post-dezintox. au risc de recădere de cca 40%
pac. cu abstinență etanol 5 ani post-dezintox. au încă risc mic de recădere
per total, până la 30% din pac. pot fi recuperați prin prin intervenții cf. ghiduri

ONG-uri anti-etilism din România

Asociaţia Cluburilor Alcoolicilor în Recuperare (ACAR): www.alcoologia.ro – 2 centre în orașele Iași și Roman.
Alianţa pentru Lupta Împotriva Alcoolismului şi Toxicomaniilor (ALIAT): aliat-ong.ro

– 2 centre de dezintoxicare: (1) București (str. C.F. Robescu, nr. 4, sector3); (2) Târgoviște;