Dr. Maria Roman, medic primar psihiatru, șef de secție femei cronic, Spitalul Municipal Sighetu Marmației Competențe: psihoterapie integrativă și sistemică, hipnoză Ericksoniană, sexologie

Coautor (documentare și tehnoredactare parțiale): Dr. Andrei-Lucian Drăgoi, medic specialist pediatru; tms.dragoii.com; DOI: 10.13140/RG.2.2.28151.68005

DEPRESIA - STATISTICA PE PLAN MONDIAL și în SUA

MAPAMOND

• ~322 mil. pers. afectate pe plan mondial (cf. OMS) (boala psihică cu cea mai mare prevalență și cea mai mare rată de dizabilitate secundară)
• Prevalență în Europa: 12.3% (14.1% la femei și 8.6% bărbați) (cf. meta-analiză pe 9 pop. europene)
• Prevalență depresie la femei>bărbați
• Principala cauză de suicid: ~0.8mil. cazuri suicid/an
• asociere cu sdr. anxios in ~50% din cazuri

SUA

• ~7.6% din pop. SUA cu V≥12 ani (~23 mil pers.) cu depresie medie sau severă (statistică 2009-2012): ~3 mil. copii cu V=12-17 ani
• 16.1 mil. adulți cu V≥18 ani (~6.7% din pop. SUA) au avut cel puțin 1 ep depresie majoră în intervalul 2014-2015 (1 an) (studiu 2015)
• Vârf de prevalență în grupul de vârstă 40-59 ani

DEPRESIA - STATISTICA ÎN ROMÂNIA

• Prevalența depresie în România (măs. în 2015): ~5% din populație ~0.93 mil. de persoane cu un sdr. depresiv (tendință de vârfuri la extremele de vârstă: adolescenți și vârstnici) (statistică OMS)
• ↑ prevalență cu 18% din 2005 până în 2015 (conform OMS)
• ↑ incidenței suicidului secundar depresiei: ~1 suicid/2h

DEPRESIA - ETIOLOGIE

• Etiologie neclară - interacțiune complexă între:

– disponibilitatea diverselor tipuri de neurotransmițători (NT)

– procesele reglatorii ale receptorilor de NT

– sensibilitatea receptorilor NT

– proc. de semnalizare intracelulară

– Expresia genetică ADN neuronal

• Factor etiologic important: activitatea serotoninei la nivel SNC (factor dovedit inclusiv prin eficiența inhibitorilor selectivi de recaptare ai serot. [SSRI]); factor influențat și de expunerea la soare și de alterările ritmului circadian
• Alte tipuri de NT implicați în depresie: noradrenalina, dopamina, glutamatul și factorul neutrofic derivat din creier (BDNF)
• Leziuni vasculare ale unor structuri-cheie cerebrale (implicate în reglarea emoțională): căile frontostriate (care interconectează cortexul prefrontal dorsolat., cortexul orbitofrontal, girusurile cingulate ant. și frontal
• ↓ activ. metabolică în neocortex și ↑ activ. Metabolică în sist. Limbic

DEPRESIA - FACTORI DE RISC

• Rude de gradul I cu depresie, tulb. de panică sau etilism (risc x 3 vs pop. gen.; risc de cca 40-50% în cazul unui frate geamăn cu depresie)
• Bolile cerebrovasculare
• Procesul de imbătrânire
• Nivelul scăzut de estrogeni post-menopauză
• Nivelul scăzut de testosteron la bărbații vârstnici
• Etilismul, consumul de droguri, fumatul, dieta dezechilibrată și somnul dezordonat și insuficient
• Istoric de traume fizice și/sau emoționale (Ex. pierderea unui părinte înainte V=10ani; divorțul părinților în copilărie sau adolescență; violența domestică; doliul; stressul social și/sau profesional; durerea cronică etc)

ALTI FACTORI GENETICI:

• Polimorfisme ale genelor care codifică: transportorul de serotonină (SLC6A4), triptofan-hidroxilaza (TPH2), receptori serot. (HTR3A și HTR3B); apolipoproteina E, factorul neurotrofic derivat din creier (BDNF)

CLASIFICAREA PRINCIPALĂ SDR. DEPRESIVE CF. DSM-5

1. Dispoziția emoțională disfunctională

2. Depresia majoră (inclusiv episodul depresiv major)

3. Depresia ușoară cronică (depresia nevrotică/distimia)

4. tulb. disforică premenstruală

5. tulb. depresivă secundară unei alte boli somatice

DEPRESIA – TABLOU CLINIC

• Deseori fără semne clinice aparente în formele ușoare și medii de depresie; semne posibile:
• Fatigabilitate
• Cefalee
• Colici abdominale
• Tulburări de somn
• Semne clinice depresie severă:
• deficit de autoîngrijire (inclusiv deficit de igienă personală)
• Retard psihomotor (cu tendință la supraponderalitate prin sedentarism) SAU agitație psihomotorie (cu tendință la scădere ponderală sau deficit aport ponderal, mai ales în cazul copiilor și adolescenților)
• Scădere reactivitate emoțională

DEPRESIA – criterii diagn. cf. DSM-5

• Cel puțin 5 simptome (listate mai jos) prezente simultan în același interval de 2 săptămâni (unul din primele 2 crit. este obligatoriu pt diagn.):
• (!1) Interes diminuat / plăcere diminuată în aproape toate activitățile curente (ahedonie)
• SAU Iritabilitate crescută în cazul copiilor și adolescenților
• (!2*) dispoziție/tonus psihic scăzut
• (3) Modificări ponderale sau de apetit alimentar semnificative (aport ponderal insuficient în cazul copiilor)
• (4) Tulburări de somn (insomnie sau hipersomnie)
• (5) Retard psihomotor SAU agitație psihomotorie
• (6) fatigabilitate SAU senzație de lipsă de energie
• (7) sentimente de inutilitate
• (8) deficit de gândire sau concentrare SAU capacitate scăzută de a lua decizii propria
• (9) gânduri recurente despre moarte SAU ideație suicidală recurentă fără un plan suicidal prestabilit SAU tentativă de suicid SAU un plan de suicid stabilit deja

SCREENING DEPRESIE - AUTOCHESTIONARE

• PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) (cel mai frecvent folosit în SUA): o scală depresie cu 9 elem., cu scor posibil 0, 1, 2 sau 3 per elem. → scor global severitate depresie între min. 0 și max. 27
• BDI-II (Beck Depression Inventory): chestionar cu 21 de întrebări despre simpt. depresie cu scor de severitate 0, 1, 2 sau 3 per simpt.→ scor global severitate depresie între min. 0 și max. 63 (variantă BDI pentru uz curent MF cu doar 7 întrebări)

• Scala Zung (Zung Self-Rating Depression Scale): chestionar cu 21 elem.
• CES-D (Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale): chestionar cu 20 elem. de auto-evaluare sentimente, comportament etc.

SCREENING DEPRESIE – CHESTIONARE APLICABILE DE CĂTRE MEDICI

• HDRS (Hamilton Depression Rating Scale): o scală depresie cu 17 elem. (cu scor 0, 1 sau 2 per elem.) sau 21 elem. (cu scor 0, 1, 2, 3 sau 4 per elem.): scor total N= 0-7; scorul HDRS≥20 indică depresie moderat-severă

• GDS (The Geriatric Depression Scale): inițial creată pt vârstnici, dar în prezent validată și pentru tineri; 2 var. GDS:

• GDS extensiv cu 30 elem.
• GDS compact cu doar 15 elem.

DEPRESIA – DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

• alte tulb. psihiatrice: boala bipolară, schizofrenia
• Boli SNC: infecțioase, oncologice, degenerative
• Boli endocrine
• Reacții adverse medicamente
• boli somatice: infecțioase, autoimune
• Tulburări de somn

DEPRESIA – PRINCIPII DE MANAGEMENT ȘI TRATAMENTUL PSIHOFARMACOLOGIC

• Recomandare American Psychiatric Association (APA) (1). Intervențiile psihosociale=prima linie de management în depresia usoară.
• Recomandare APA (2). Combinarea terapiei psihofarmacologice cu psihoterapia=prima linie de management în depresia medie sau severă.*

• Inhibitorii selectivi de recaptare serotonină (SSRIs) (citalopram, escitalopram, fluoxetină, paroxetină, sertralină etc.)
• Inhibitorii de recaptare serotonină/norepinefrină (SNRIs) (duloxetină, venlafaxină etc.)
• Antidepresivele atipice (mirtazapină, mianserină, bupropion etc)
• Inhibitorii de monoaminoxidază (selegilină, tranilcipromină, fenelzină etc)
• ADJUVANTE: Modulatoarele de activitate serotonină&dopamină=antipsihotice atipice cu mecanism unic (aripiprazol, brexpiprazol)
• Extractul de sunătoare (Hypericum perforatum) 2-12 SAPT. =INTERVAL MIN. NECESAR PT RĂSPUNS LA DOZE TERAPEUTICE ANTIDEPRESIVE!

DEPRESIA - TRATAMENTUL PSIHOTERAPEUTIC*

• Terapia comportamentală (pt. adulți și copii&adolesc.)
• Terapia cognitivă (pt. adulți)
• Sistemul psihoterapeutic de analiză cognitiv- comportamentală (pt. adulți)
• Psihoterapia cognitiv-comportamentală (pt. copii&adolesc.)
• Psihoterapia interpersonală (pt. adulți și copii&adolesc.)
• Psihoterapia strategică de rezolvare a problemelor (“problem-solving psyschotherapy”) (pt. adulți)
• Terapia de auto-control (“Self-Management/Self-Control Therapy”) (pt. adulți)

DEPRESIA - TRATAMENTUL PRIN ELECTROSTIMULARE

• Indicații:
• Necesitatea de a obține un efect antidepresiv rapid
• Eșecul terapiilor psihofarmacologice
• Istoric de răspuns bun la terapiile de electrostimulare
• Opțiunea pacientului
• Cazurile cu risc ↑ de suicide
• Cazurile cu risc ↑ morbiditate și mortalitate
• Tehnici:
• Stimularea magnetică transcraniană (SMT/TMS) (non-invazivă)
• Stimularea invazivă a nervului vagal cu dispozitiv implantat chirurgical subclavicular stg. (aprobat de FDA la adulții cu depresie neresponsivă la cel puțin 4 tipuri distincte de medicamente antidepresive și/sau la multiple cure de TMS)

TMS – GENERALITĂȚI

• TMS=metodă non-invazivă de neurostimulare și neuromodulare SNC (în zone-țintă corticale și sub-corticale) prin câmpuri magnetice oscilante/pulsate: metodă de diagnostic și tratament, dar și de cercetare
• Bobină generatoare de câmp magnetic oscilant plasată pe scalp (care induce micro-curenți electrici în țesutul nervos prin inducție electromagnetică)
• Bobinele rotunde stimulează zone mai ample
• ! Bobina în formă de “8” (“fluture”) are combinația optimă între adâncimea de penetrare tisulară și gradul de focalizare câmp magnetic

TMS – MEC. NEUROFIZIOLOGICE

• Ameliorare permeabilitate membr. cel. → facilitare pasaj transmembranar in/out Na+, K+ și Ca2+ → normalizare potențial transmembranar SAU ↑ funcționalitate sinapse neuronale
• Facilitare sinteză mitocondrială de ADP și ATP → stimulare metabolism celular → ↑ sinteză neurotransmițători (dopamină, glutamat) și factori neurotrofici
• ! TMS repetitivă (rTMS) cu frecvență ↓(≤1Hz)=efect predom. inhibitor (prin hiperpolarizare membr. neuronale)
• ! rTMS cu frecvență ↑ (>1Hz)=efect predom. excitator (prin depolarizare membr. neuronale) (Lefaucheur J-P et al., 2014)

TMS – indicații (IND) și avantaje

• Măsurare conectivitate între SNC (în special zona primară motorie prefrontală) și mușchii scheletici (prin det. timpilor de conducție ai motricității centrale către sist. nerv. perif. și mușchi) pt evaluare extensie leziuni neuronale în: AVC, scleroză multiplă (SM), scleroză laterală amiotrofică (SLA), tulb. de motricitate, boli de neuron motor (inclusiv injurii traumatice), boli nervi cranieni și boli medulare

• Trat. durere neuropatică (TMS repetitivă de înaltă frecvență)
• Trat. depresie majoră unipolară (!fără elemente psihotice) rezistentă la tratam. medicamentos (rTMS de frecv. ↑ în cortexul prefrontal dorso-lateral stg. ȘI rTMS de frecv. ↓ în cortexul prefrontal dorso-lateral drept*) (aprobare FDA în SUA, dar și în Australia , Noua Zeelandă, Canada și Israel)*
• Trat. simptome negative schizofrenie
• Boala Parkinson** (rTMS 20Hz lob frontal→ ↑nivel dopamină hipocamp)
• Alte IND: sdr. de stress post-traumatic, migrena, spasticitatea, distonia, recuperarea neuromotorie post-AVC****
• AVANTAJE: neinvazivă, NU necesită sedare și nici anestezie locală/generală; poate îmbunatăți memoria de lucru si timpii de reacție motorie

(*Lefaucheur J-P et al. 2014; **Pascual-Leone et al. 1996; George et al. 1996;

***Rossi et al. 2009; **** O`Reardon et al. 2007; Lefaucheur J-P et al. 2014)

TMS – MODURI DE STIMULARE CORTEX MOTOR

• PULS SINGULAR
• PULS PERECHE
• STIM. CONTINUĂ RITMICĂ
• STIM. PRIN TREN DE IMPULSURI
• STIM. DE TIP BURST

TMS – POTENTIALELE MOTORII EVOCATE (PME/MEP) ȘI PRAGUL MOTOR (PM/MT)

• Amplitudinea MEP (potențiale de acțiune electrice fibre musc. sau fibre nervoase perif. ; det. prin EMG periferic) din muschii periferici (induse prin TMS) se coreleaza d.p. cu gradul de excitare al cortexului motor stimulat
• Măs. amplit. MEP este o metodă cantitativă de a detecta rolul diverselor tipuri de TMS pe diverse segm. cortex motor prefrontal
• MEP sunt folosite și pt a ajusta tipul, frecvența și intensitatea impulsurilor TMS adm. in zone din cortex
• Pragul motor (PM/MT)=intensit. min. impuls TMS necesara pt a genera un MEP

in muschiul abductor scurt al policelui contralateral in cel putin 5 din 10 încercări

• Design de studiu tipic TMS repetitiva (vezi figura)

TMS – PROTOCOL FDA APROBAT PT TRATAMENT

DEPRESIE SEVERĂ FARMACO-REZISTENTĂ

• PROTOCOL 2008: 120% MT, TMS repetitivă frecv. ↑ (10Hz) cu trenuri de impulsuri de 4 sec. fiecare și 26 sec. interval între 2 trenuri consecutive
• PROTOCOL 2017: 120% MT, TMS repetitivă frecv. ↑ (10Hz) cu trenuri de impulsuri de 4 sec. fiecare și 11 sec. interval între 2 trenuri consecutive

TMS – contraindicații (CI)

• (!!!CI absoluta) Implanturi metalice in craniu sau SNC (Ex. Implanturi cohleare; risc de incalzire excesiva sau deplasare prin TMS) / sunturi / stimulatoare implantate in SNC / pacemakere / defibrilatoare cardiace (risc de interferente electromagnetice) în apropierea zonei de stimulare a bobinei
• Epilepsie necontrolata sau partial controlata medicamentos (CI relativa)
• Istoric de convulsii sau epilepsie sau ruda de grad I cu epilepsie (CI relativa)
• Istoric de migrenă (CI relativa)
• Istoric de traumatism cranian sever (CI relativa)
• Istoric de abuz/dependență de droguri (CI relativa)
• AVC (CI relativa)
• Operații creier (CI relativa)
• Medicația care scade pragul convulsivant neuronal (antidepresive triciclice, agenți neuroleptici) (CI relativa)
• Graviditatea (CI relativa)
• CHESTIONARE SPECIFICE ante-SMT (pt a exclude CI)
• Respectare GHIDURI DE SIGURANTA (pt a scadea riscul de convulsii sub 1/1000*)

(*Machii et al 2006)

TMS – efecte adverse

• Disconfort sau durere locale cap (23% din pac.) și gât (12% din pac.) (care cedeaza usor la AINS sau analgezice non-AINS)
• Hipomanie tranzitorie (rar)
• Minime probleme cognitive temporare (rar)
• Deficit temporar de auz si/sau tinitus (rar) (preventie prin purtare casti)
• Interferență cu dispozitivele implantate (pacemaker, defibrilator) (rar)
• Sincopă (f. rar)
• (RISC PRINCIPAL) Convulsii (f. rar si doar in caz de doze f. inalte de camp magnetic care activeaza excesiv neuronii piramidali din corextul motor, cu depasirea mec. inhib. nat.)
• Greață
• CHESTIONARE SPECIFICE post-SMT (pt a inregistra efectele adverse)
• TRUSĂ DE URGENȚĂ (cu echipamente de acces IV si medicație anticonvulsivantă)

(Wassermann 1998; Machii et al. 2005; Wassermann and Lisanby 2001, Jennum and Klitgaard 1996; Pascual-Leone et al., 1993; Wassermann et al., 1996; Lisanby et al., 2001)

Avantajele TMS vs tratament farmacologic în depresie

• TMS are o rată mult mai mică de reacții adverse (<1/1000) dacă se respectă protocoalele de siguranță
• Majoritatea antidepresivelor au efecte adverse cu frecvențe mult mai mari de pâna la 1/10 și chiar mai mari
• Lista efectelor adverse posibile ale TMS este incomparabil mai scurtă decât listele de efecte adverse ale fiecărui antidepresiv în parte
• TMS este non-invazivă prin definiție și țintită prin definiție,

TMS acționând strict pe țesutul nervos

• Antidepresivele sunt de uz sistemic (oral sau injectabil IM/IV): răspândirea lor în întregul organism (cu efect pe majoritatea țesuturilor din corpul uman) determină un set considerabil de efecte adverse posibile pe termen scurt, mediu și/sau lung

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

SDR. DEPRESIVE

• DSM-IV, DSM-5, ICD-10, ICD-11 (capitol depresie); Stastistici OMS:
• http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254610/WHO-MSD-MER-2017.2eng.pdf;jsessionid=58270717417FB5F3C40BA4E13FDF3D13?sequence=1
• Halverson J.L. et al. (2018). Depression. Medscape article. URL: https://emedicine.medscape.com/article/286759-overview

TMS

• Rossi S. et al. (2009). Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol (2009), doi:10.1016/j.clinph.2009.08.016
• O’Reardon J., Solvason B., Janicak P., Sampson S., Isenberg K., Nahas Z., et al. (2007). Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multi-site randomized controlled trial. Biol Psychiat 2007;62:1208–16.
• Lefaucheur J-P. et al. (2014). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol (2014), DOI: 10.1016/j.clinph.2014.05.021
• Groppa S., Oliviero, Eisen A. et al. (2012). A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: Report of an IFCN committee. Clinical Neurophysiology. Volume 123, Issue 5, May 2012, Pages 858-882.

Mai multe articole

Stimularea magnetica transcraniana -TMS- in tratamentul depresiei

DEPENDENȚA DE ETANOL (ETILISMUL)